時間外労働・休日労働に関する協定届　様式第９号（第16条第1項関係）　提出先：事業所管轄労基署
事業所 労災保険番号 - - ハイフンなし11桁+枝番3桁+被一括番号
法人番号
事業名称
郵便番号 ハイフンなしの7桁
市区町村
番地
建物名
電話番号 - -
事業の種類
使用者 職名
氏名
労働者 職名
氏名
協定成立日 年 月 日
協定開始日 年 月 日
代表選出方法
有効期間
1年間の時間外労働起算日 年 月 日
提出先 労働基準監督署長

①時間外労働　下記②に該当しない労働者
必要な事由 業務の種類 人員 所定 1日 1箇月 1年
法定 所定 法定 所定 法定 所定

②時間外労働　1年単位の変形労働時間制労働者
必要な事由 業務の種類 人員 所定 1日 1箇月 1年
法定 所定 法定 所定 法定 所定

休日労働
必要な事由 業務の種類 人員 所定休日 労働可能法定休日数 法定休日始終業時刻

　上記で定める時間数に関わらず、時間外・休日労働を合算した時間数は、100時間未満/月、且つ2～6箇月までを平均して80時間を超過しないこと。

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