複数事業者用労務不能証明(様式8号　別紙3)
労務不能期間 年 月 日～ 年 月 日
対象日数 日
雇入期間 年 月 日～ 年 月 日
被災者 氏名
フリガナ 半角カタカナ・半角スペース区切り
性別 男性 女性
生年月日 年 月 日
郵便番号   ハイフンなしの7桁
市区町村
シクチョウソン 半角カタカナ
番地 半角・丁目等は半角ハイフン
建物名
タテモノメイ 半角カタカナ
整理番号 ※一人親方特別加入者のみ
事業所 労災保険番号 - ハイフンなし11桁+枝番3桁
名称
事業主氏名
郵便番号   ハイフンなしの7桁
所在地
番地 半角・丁目等は半角ハイフン
建物名
電話番号 - -
平均賃金 円 銭
提出先 労働基準監督署長