| 請求回数 |
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| 災害発生日時 |
年
月
日
時
分頃
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| 被災者 |
氏名 |
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| フリガナ |
半角カタカナ・半角スペース区切り |
| 性別 |
男性 女性 |
| 生年月日 |
年
月
日
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| 郵便番号 |
ハイフンなしの7桁 |
| 市区町村 |
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| 番地 |
半角・丁目等は半角ハイフン |
| 建物名 |
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| 職種 |
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| 整理番号 |
※一人親方のみ |
| 事業所 |
労災保険番号 |
-
ハイフンなし11桁+枝番3桁 |
| 名称 |
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| 事業主氏名 |
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| 郵便番号 |
ハイフンなしの7桁 |
| 所在地 |
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| 番地 |
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| 建物名 |
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| 電話番号 |
-
-
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| 被一括事業所 |
被一括名称 |
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| 郵便番号 |
ハイフンなしの7桁 ※事業所番号不可 |
| 所在地 |
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| 番地 |
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| 建物名 |
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| 電話番号 |
-
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| 療養給付を受けなかった理由 |
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| 傷病の部位及び状態 |
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| 災害原因及び発生状況 |
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| 現認者 |
職名 |
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| 氏名 |
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| 提出先 |
労働基準監督署長 |
