労災保険　休業補償給付請求書(様式8号2)
労災保険番号 - ハイフンなし11桁+枝番3桁
氏名
災害発生日 年 月 日
雇入年月日 年 月 日
常用・日雇 常用 日雇
賃金支給方法 月給 週給 日給 時給 出来高払制 その他請負制
賃金締切日 毎月日(月末は「31」)
A
期間によって
支払ったもの		 計算期間 月 日まで 月 日まで 月 日まで
基本賃金 円 円 円
手当 円 円 円
手当 円 円 円
円 円 円
円 円 円
B
日・時間・出来高
・請負制によって
支払ったもの		 計算期間※ 月 日まで 月 日まで 月 日まで
労働日数 日 日 日
基本賃金 円 円 円
手当 円 円 円
手当 円 円 円
円 円 円
円 円 円
災害発生日前2年間に
3か月を超えた期間
ごとに支払われた賃金（賞与）		 年 月 日 円
年 月 日 円
年 月 日 円
年 月 日 円
年 月 日 円
年 月 日 円